코로나19 감염예방을 위한 자가문진

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전라남도체육회에서는 감염병 예방관리 위해 「개인정보 보호법」제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 별도 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

1. [건강상태] 다음 중 해당하는 증상이 있다면 모두 표시해주십시오.

□ 모두 없음    □ 37.5˚C 이상 발열 (해열제 복용 유무 □ 예  □ 아니오)

□ 기침  □ 호흡곤란  □ 가래  □ 인후통  □ 두통  □ 근육통  □ 기타:

2. [이동경로] 최근 14일 이내 방문한 곳에 대해서 답해주십시오.

1) [해외방문] 최근 14일 이내 해외(미국, 이태리, 스페인, 중국 등)를 다녀 온 적이 있습니까?

□ 없음        □ 있음 (국가/지역 : ________/_______, 기간: _________~_________)

※ 입국시 경유한 국가 : □ 없음   □ 있음 (국가: _________, 기간: ________~_________)

2) [국내방문] 최근 14일 이내에 국내의 확진자의 이동경로에 포함된 장소에 방문한 적이 있습니까?

□ 없음        □ 있음

※ 있다면 어느 장소인지 구체적으로 기입해 주세요 (                               )

3. [본인] 코로나바이러스감염증-19 관련하여 관할보건소나 질병관리본부에서 접촉관리 대상자로  연락 받은 적이 있습니까?

□ 없음          □ 있음 (* 연락받은 날짜:______년______월_______일)

4. [주변인] 가족이나 거주를 같이 하는 사람, 친구, 지인 등 밀접하게 접촉을 하는 사람들 중코로나바이러스감염증-19 확진 받았거나, 의심증상으로 격리, 접촉자로 자가격리가 있습니까?

□ 없음

□ 있음  ①확진   ②의심증상으로 격리  ③접촉자로 자가격리

(접촉일자 ________년_______월_______일  / 기간: _________일)

상기 문진에 대한 대답은 모두 진실이며, 만약 거짓으로 대답하여 향후 코로나바이러스감염증-19와 관련된 문제 발생시, 모든 책임은 본인이 질 것을 약속합니다.

확인일자 :  2020년   월     일

이름:                         ,  서명: